Tener una dolencia antes de contratar un seguro médico es más común de lo que parece. Hipertensión, colesterol alto o incluso una antigua lesión mal curada pueden considerarse enfermedades preexistentes a efectos de un seguro de salud.
Y aquí es donde surgen las dudas: ¿Se puede contratar igualmente una póliza? ¿Me cubrirán las complicaciones que puedan surgir?
En este artículo te explicamos qué es una enfermedad preexistente, cómo influye padecer una a la hora de contratar un seguro de salud y qué pasos se deben seguir antes de hacerlo. También aclaramos la diferencia entre carencia y enfermedad preexistente, dos conceptos clave que conviene no confundir. ¿Empezamos?
¿QUÉ SE CONSIDERA UNA ENFERMEDAD PREEXISTENTE?
Una enfermedad preexistente es toda aquella patología, dolencia o condición médica que una persona ya padece antes de contratar un seguro de salud. Esto incluye tanto enfermedades diagnosticadas como síntomas o antecedentes médicos relevantes, incluso si no han sido tratados recientemente.
Por ejemplo, si alguien ha sido diagnosticado con diabetes tipo 2 hace años, o ha tenido episodios de ansiedad crónica, estas condiciones se consideran preexistentes. También lo son lesiones antiguas (como una rotura de ligamento mal curada), cirugías previas o enfermedades congénitas.
Las compañías aseguradoras suelen detectar estas situaciones a través del cuestionario de salud que el tomador debe rellenar antes de la contratación. En algunos casos, se puede requerir un informe médico o una revisión adicional. La sinceridad al rellenar este cuestionario es clave, ya que ocultar una preexistencia puede derivar en exclusiones de cobertura o incluso en la anulación del contrato si se demuestra dolo o mala fe.
En resumen, la enfermedad preexistente no depende tanto del grado de gravedad o de los síntomas actuales, sino del hecho de que existiera antes de la fecha de alta en la póliza. Entender esto es esencial para saber cómo afectará la cobertura del seguro.
¿QUÉ PASA SI SE TIENE UNA ENFERMEDAD PREEXISTENTE AL CONTRATAR?
Contar con una enfermedad preexistente no impide, por norma general, contratar un seguro médico. Pero sí puede influir en las condiciones de cobertura. Cada compañía establece sus propios criterios, aunque la mayoría sigue una lógica similar: si existe una dolencia anterior conocida, esta puede quedar excluida, tener limitaciones específicas o incluso afectar al precio de la póliza.
En el caso de nuestros seguros de salud, como por ejemplo el de Salud Plus, todas las enfermedades y lesiones preexistentes o congénitas que no han sido declaradas por el tomador al contratar el seguro, quedan excluidas.
Es decir, si el asegurado conocía la dolencia y no informó de ella en el cuestionario de salud, no habrá cobertura para ningún tratamiento relacionado.
Ahora bien, si la enfermedad sí se declara, pueden ocurrir tres cosas:
- Aceptación con cobertura total.
- Aceptación con una cláusula de exclusión, especificando que esa patología concreta no estará cubierta.
- Rechazo, si se considera que el riesgo es muy elevado.
Esta evaluación se realiza en función del cuestionario médico que se cumplimenta en el momento de la contratación. Por eso es tan importante responder con sinceridad, ya que ocultar una preexistencia puede acarrear la pérdida de derechos o la anulación del contrato.
Es decir, que declarar una preexistencia no implica necesariamente que se niegue el seguro, pero sí que se personalice la póliza según el riesgo. Lo más importante es ser transparente desde el principio para evitar sorpresas posteriores.
DIFERENCIAS ENTRE CARENCIA Y PREEXISTENCIA
A menudo se confunden dos conceptos que, aunque relacionados con la cobertura de un seguro médico, tienen significados muy distintos: el periodo de carencia y la preexistencia.
El periodo de carencia es el tiempo que ha de transcurrir desde que se contrata el seguro hasta que se puede acceder a determinados servicios. Por ejemplo, si una póliza establece una carencia de seis meses para intervenciones quirúrgicas, significa que no se podrá utilizar esta cobertura hasta que hayan pasado esos seis meses.
Aunque cada seguro sea diferente, los principales servicios afectados por estas condiciones suelen ser las ya mencionadas intervenciones quirúrgicas, las hospitalizaciones y la asistencia a partos.
En cambio, una preexistencia no depende del paso del tiempo desde la contratación, sino de si la dolencia ya existía antes de firmar el seguro o no. La cobertura o no de esta condición dependerá de sí está contemplada en las condiciones del contrato, lo cual, como hemos visto antes, dependerá de la evaluación del riesgo que represente para la aseguradora.
Por ejemplo, si una persona contrata un seguro de salud y, tres meses después, necesita una operación de tiroides, si el periodo de carencia de la intervención es de seis meses, no podrá acceder aún a esa cobertura aunque no se trate de una patología previa. Por otro lado, si ya padecía la enfermedad y han pasado los seis meses, pero no lo declaró en el cuestionario de salud, la compañía puede excluirlo directamente de la cobertura.
EL SEGURO DE SALUD Y LAS ENFERMEDADES PREEXISTENTES
Como hemos visto, las enfermedades previas no declaradas en el momento de contratar un seguro de salud quedan automáticamente excluidas de la cobertura. Esto significa que no se cubrirá ningún tratamiento, prueba ni intervención relacionada con esas patologías.
Sin embargo, sí pueden estar cubiertas si se declaran correctamente en el cuestionario de salud. En ese caso, la compañía evaluará el riesgo y podrá aceptar al asegurado con cobertura completa o bien incluir una cláusula específica en las condiciones particulares, indicando qué aspectos quedan fuera.
Por eso es tan importante hablar claro y responder con honestidad a las preguntas médicas antes de la contratación. También es fundamental leer bien las condiciones generales y particulares de la póliza, ya que muchas veces se asume que algo no está cubierto por tener una dolencia previa, cuando en realidad sí puede estarlo, si se ha declarado adecuadamente.
